Dando prosseguimento ao amplo trabalho de conscientização dos direitos de consumidores de planos de saúde, a Secretaria Municipal de Defesa do Consumidor (Procon/Campos) aborda o direito a atendimento em regime de urgência e de emergência previstos na legislação. A Regra está prevista na lei federal 9.656/98, que é lei que regulamenta o funcionamento dos planos de saúde.

Pelo artigo 12, inciso V da referida lei o prazo máximo de carência que pode ser imposto pela operadora para urgência e emergência é de 24 horas, a partir da contratação do plano de saúde. O artigo 35º da mesma lei dispõe sobre a obrigatoriedade de atendimento nos casos de urgência e emergência, classificados desasa forma:

  1. Emergência: Os casos que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

  2. Urgência: Casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Desse modo, a legislação setorial preconiza que, para os planos novos regulamentados pela lei 9.656/98, após as 24 horas da assinatura do contrato é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e emergência.

Se o plano contratado for apenas o ambulatorial, o atendimento fica limitado as primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.

Nos planos de segmentação hospitalar, após as 24 horas de sua contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Porém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado as primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não esse prazo. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas de vigência do contrato.

No plano “referência”, após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.

Resumindo: Em situações de urgência e emergência deve-se observar, também, o tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar ou referência), a situação do plano (se em carência ou com carência cumprida), e o tipo de atendimento demandado (se proveniente de acidente pessoal ou não).

Acompanhe o quadro abaixo:

Tipo de plano

Situação do plano

Tipo de atendimento

Cobertura

Ambulatorial

Independente de situação (em carência ou não)

Independente do tipo

Limitada a 12 horas

Hospitalar

Em carência

Situação que não seja acidente pessoal

Limitada a 12 horas

Hospitalar

Em carência

Acidente pessoal

Ilimitada

Hospitalar

Carência

Independente do tipo

Ilimitada

Referência

Independente da situação

Independente do tipo

Ilimitada

É garantida a cobertura para atendimento de urgência e emergência para o consumidor de plano privado de saúde que estiver cumprindo prazo de cobertura parcial temporária (CPT), desde que ele tenha cumprido as carências para internação (máximo de 180 dias) e o atendimento de emergência ou urgência não envolva procedimentos descritos no rol da ANS com “procedimentos de alta complexidade”, procedimentos cirúrgicos ou que requeiram internação em leite de alta tecnologia diretamente relacionados a doença ou lesão preexistente declarada. Nas outras situações de urgência e emergência, ou seja, atendimentos não relacionados a lesões preexistentes, valem as regras gerais descritas para cada situação.

Devido a grande demanda, a jurisprudência sobre o assunto tem considerado abusiva a resolução do Contru nº 13, em face das muitas restrições previstas para atendimentos demandados em situações de urgência e emergência. Muitos desses casos, em razão da gravidade e da pressa que inspiram, acabam por ser judicializados.

O Procon/Campos adverte que, em casos de urgência e emergência, o consumidor deverá ser atendido sem exigência de cheque caução ou outros tipos de garantia prévia, em todos os hospitais privados (integrantes da rede do plano ou não). Além disso, você não precisa preencher nenhum formulário administrativo antes do atendimento de emergência, afinal, sua saúde e sua vida não podem esperar!

Obs. É de fundamental importância que os consumidores formalizem as reclamações sobre mau atendimento no site da ANS (www.ans.gov.br), que faz um acompanhamento de todas essas reclamações e com base nesses números adota medidas punitivas, tais como multa, suspensão de venda, cancelamento do plano, etc.